Correlation between viral load of cytomegalovirus and tacrolimus and sirolimus levels in transplanted pediatric patients / Correlación entre la carga viral de citomegalovirus y los niveles de tacrolimus y sirolimus en pacientes pediátricos trasplantados

Abstract: Introduction: Survival of transplant patients and grafts depends largely on the use of immunosuppressive drugs. However, a balance remains to be established among immunosuppression, transplant rejection and cytomegalovirus (CMV) infection, which results in a high rate of morbidity and mortality. The aim of this study was to define a better strategy for monitoring transplanted patients based on the analysis of the blood concentration of sirolimus and tacrolimus and the burden of CMV. Methods: Fifty five post-transplant (kidney and liver) pediatric patients, nine treated with sirolimus and 46 treated with tacrolimus, were included. A total of 541 measurements were obtained. In each measurement the concentration of immunosuppressant in whole blood and CMV viral load in plasma and whole blood was quantified by real-time PCR. Pearson correlation coefficient (r) was estimated. Results: Values of r ≤ 0.0747 were found for the relationship between dose and concentration of immunosuppressant; r = 0.9406 for the relationship between viral load in whole blood and plasma, and r ≤ 0.4616 for the relationship between concentration of immunosuppressant and viral load. Conclusions: These data support that the doses of immunosuppressive drugs do not correlate with the levels of the same in whole blood. Therefore, systemic levels of immunosuppressant should be constantly monitored together with CMV load. Meanwhile, a high correlation between viral load measured in whole blood and plasma was found.

Resumen: Introducción: La supervivencia de pacientes trasplantados y de los injertos depende en gran medida del uso de fármacos inmunosupresores. Sin embargo, aún no se ha logrado establecer un balance entre la inmunosupresión, el rechazo al trasplante y la infección por citomegalovirus (CMV), lo cual deriva en una alta tasa de morbilidad y mortalidad. El objetivo de este trabajo fue definir una mejor estrategia de seguimiento de los pacientes trasplantados a partir del análisis de la concentración en sangre de sirolimus y tacrolimus y la carga de CMV. Métodos: Se incluyeron 55 pacientes pediátricos post-trasplante (riñón e hígado), nueve en tratamiento con sirolimus y 46 en tratamiento con tacrolimus. Se obtuvieron 541 mediciones en total. En cada medición se cuantificó la concentración de inmunosupresor en sangre total y la carga viral de CMV en plasma y sangre total mediante PCR en tiempo real. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r). Resultados: Se encontraron valores de r ≤ 0.0747 para la relación entre dosis y concentración del inmunosupresor; de r = 0.9406 para la relación de la carga viral entre suero y sangre total y de r ≤ 0.4616 para la relación entre concentración de inmunosupresor y carga viral. Conclusiones: Estos datos apoyan que la dosis de los fármacos inmunosupresores no correlaciona con los niveles de los mismos en sangre total. Por ello, deben ser constantemente monitoreados junto con la carga viral. Por su parte, se encontró alta correlación entre la carga viral medida en sangre total y plasma.

Alteraciones de la vena porta en pacientes con atresia de vías biliares extrahepáticas / Portal vein alterations in patients with extrahepatic biliary atresia

Introducción. Las lesiones vasculares del hígado son diversas y pueden observarse en varias condiciones. En la atresia de vías biliares extrahepáticas (AVBE) se han descrito lesiones arteriales; sin embargo, hasta donde sabemos, alteraciones en las venas portales no han sido descritas con anterioridad. El propósito de este trabajo es el de informar de algunas lesiones peculiares de la vena porta observadas en un grupo de pacientes con AVBE. Métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo de 62 biopsias consecutivas de pacientes con AVBE a los que se les practicó cirugía derivativa. Se estudiaron los vasos del hilio hepático con tinciones de hematoxilina eosina, Masson, fibras elásticas, mucicarmín, azul alciano, PAS, hierro coloidal, CD20, CD3, CD68, y actina. Se evaluó: proliferación fibrosa o celular subendotelial, daño a la elástica, edema, calcificación, trombosis y depósito de glicosaminoglicanes. La extensión del daño se graduó como leve (menos de 25% de la circunferencia), moderado (26 a 50%), o extenso (más de 50%). De acuerdo a su diámetro, los vasos fueron clasificados como de tamaño medio o grande; se evaluaron la vena portal o sus ramas mayores. Los explantes hepáticos (n =20) de pacientes sin AVBE se utilizaron como testigos, y los datos clínicos y demográficos se obtuvieron de los expedientes. Resultados. La edad promedio fue de 3 meses; 45 fueron niñas. En 24 casos se obtuvo vena porta o sus ramas principales. Se encontraron alteraciones vasculares en 35 casos: arteriales en 13, venosas en 10, y daño en ambas en 12. Los cambios arteriales principales fueron: ruptura de la capa elástica (n =19) y proliferación celular subendotelial (n =20); todos los cambios fueron de leves a moderados. Los cambios venosos principales fueron: depósito de glicosaminoglicanes (n =7), proliferación fibrosa subendotelial (n =8) y ruptura de las fibras elásticas (n =9); todos fueron cambios leves. La proliferación subendotelial estuvo compuesta por macrófagos, linfocitos CD20 y CD3 y miofibroblastos. Las alteraciones se observaron desde edades tempranas y no estuvieron presentes en los testigos. Conclusión. Las alteraciones vasculares fueron comúnmente observadas en la AVBE, los cambios en la vena porta que se observaron en un tercio de nuestros casos, parecen ser parte del proceso y no una condición adquirida; podrían explicar algunas complicaciones quirúrgicas del trasplante hepático y apoyar las teorías vascular y autoinmune sobre el origen de la AVBE.

Introduction. Vascular lesions of the liver are varied and may be observed in different conditions; arterial lesions have been observed in extrahepatic biliary atresia (EBA). To our knowledge, alterations of the portal vein or its main branches have not been described previously. The aim of this article is to inform peculiar portal vein lesions found in a group of patients with EBA. Methods. This is a descriptive, retrospective study of 62 consecutive biopsies of patients with EBA who underwent portoenteral anastomosis over a 10 year period. Vessels from the hepatic hilium were studied with hematoxylin & eosin, Masson's trichrome, elastic fibers, mucicarmine, alcian blue, PAS, coloidal iron, CD20, CD3, CD68, and actin stains. Cellular or fibrous subendothelial proliferation, tunica elastica damage, edema, calcification, thrombosis, and glycosaminoglycan deposits were searched; the extension of damage was graded as mild (less than 25% of circumference), moderate (26 to 50%), or severe (over 50%). Vessels were classified according to their circumference as medium sized (less than 300 microns) and large; when possible the portal vein and/or its larger branches were evaluated. Hepatic explants (n =20) of patients without EBA were used as controls. Demographic data were obtained from clinical charts. Results. Age averaged 3 months; 45 patients were female. In 24 cases, portal vein or its larger branches were present. Vascular alterations were observed in 35 cases: arterial changes in 13, vein lesions in 10, and both types of damage in 12. The main arterial changes found were: elastic rupture (n =19), glycosaminoglycans deposits (n =19), and subendothelial cellular proliferation (n =20); all changes were mild to moderate. On the other hand, glycosaminoglycans deposits (n =7), sub-endothelial fibrous proliferation (n =8), and elastic fibers rupture (n =9) were the main alterations observed in the portal vein or its branches; these changes were mild. Subendothelial cellular proliferation was composed of macrophages, B and T lymphocytes, and myofibroblasts. These alterations were present since early ages and not observed in control subjects. Conclusions. Vascular alterations were commonly observed in EBA. Portal vein changes were present at least in one third of cases studied, and they appear to be part of the process and not an acquired condition. These changes may explain some vascular complications of liver transplantation of patients with EBA as well as support vascular and/or autoimmune theories on EBA origin; likewise, they may provide data for future insights on EBA pathogenesis.

Aplasia adquirida de la serie roja por infección por parvovirus B19 en una adolescente con trasplante renal / Pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 infection in a female adolescent after renal transplantation

Introducción. El parvovirus B19 ha sido identificado como el agente etiológico del eritema infeccioso o quinta enfermedad, de las crisis aplásicas transitorias en niños con enfermedades hemolíticas, y de la aplasia adquirida de la serie roja en pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los pacientes que reciben un trasplante de un órgano sólido o de médula ósea. Caso clínico. Adolescente femenina de 15 años de edad con insuficiencia renal crónica terminal de causa desconocida, quien recibió trasplante renal de donador cadavérico. Dos meses después del trasplante presentó anemia grave arregenerativa que requirió transfusiones de sangre, sin responder a la suspensión del tratamiento con mofetil micofenolato. Aunque la investigación de anticuerpos IgM e IgG contra el parvovirus B19 fue negativa, se encontró positividad en la investigación del DNA viral por medio de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. El estudio de la médula ósea mostró el patrón característico de pronormoblastos con cambios megaloblásticos y vacuolas en el citoplasma y detención en la maduración a nivel de los normoblastos. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa por 10 días se acompañó de respuesta reticulocitaria adecuada y corrección de la anemia. Conclusiones. En los pacientes con trasplante renal y anemia grave arregenerativa debe investigarse la presencia de parvovirus B19, preferentemente a través de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa es el más adecuado para eliminar la infección y corregir el cuadro anémico.

Introduction. Parvovirus B19 can present in children as erythema infectious rash, aplastic anemia in patients with hemolytic diseases and pure red cell aplasia in immunocompromised patients, such as in bone marrow and solid organ transplant recipients. Case report. A 15-year-old female with end stage renal disease of unknown origin received a renal transplant from a cadaveric donor. Two months after the transplant, she presented severe arregenerative anemia despite mofetil micofenolate withdrawal and required blood transfusions. IgM and IgG titers for parvovirus B19 were negative, but DNA polymerase chain reaction was positive. Bone marrow showed the characteristic pattern of pronormoblasts with megaloblastic changes and cytoplasmic vaculations, with maturation arrest at normoblast level. The patient was treated with intravenous immunoglobulin for 10 days with adequate reticulocyte response and resolution of her anemia. Conclusions. Parvovirus B19 should be investigated in renal transplant patients with severe arregenerative anemia; DNA polymerase reaction test is the diagnostic test of choice. Treatment with intravenous immunoglobulin is the recommended therapy for the control and elimination of the infection and anemia resolution.

Trasplante hepático en niños / Pediatric liver transplantation

Pediatric liver transplantation has evolved over the last two decades into an effective and widely accepted therapy for infants and children. Currently, these high-risk patients achieve 85 to 90% one-year patient survival and an excellent quality of life. This paper reviews the special features of the pediatric recipient, the surgical innovations developed to be able to offer them a transplant (reduced size, live donor, split, and auxiliary partial transplantation), the most significant issues in anesthetic, immunosuppressive and postoperative care in children, as well as a global picture of the results. Additionally, the experience of the Hospital Infantil de México Federico Gómez is presented, as the largest and most successful series of pediatric liver transplantation in the country, where the first successful live donor liver transplantation and the first simultaneous liver-kidney transplantation in a child were performed.

El trasplante hepático pediátrico ha evolucionado durante las últimas dos décadas, hasta convertirse en una terapia efectiva y ampliamente aceptada para tratar lactantes y niños. Estos pacientes, considerados de alto riesgo, actualmente logran tasas de sobrevida actuarial al año cercanas a 85-90%, con una excelente calidad de vida después del trasplante. Este artículo revisa las particularidades del receptor pediátrico, las innovaciones quirúrgicas que se desarrollaron para poderles ofrecer un trasplante (trasplante reducido, de donador vivo, dividido o "split" y auxiliar parcial), los puntos más importantes del manejo anestésico, inmunosupresión y cuidados postrasplante en niños, y un panorama de los resultados actuales a nivel mundial. Se presenta además la experiencia del Hospital Infantil de México Federico Gómez, que cuenta con la serie de trasplante hepático en niños más grande y con mejores resultados del país, el primer trasplante de hígado de donador vivo con éxito y el primer trasplante hepático-renal simultáneo en un niño en México.

Trasplante renal en pediatría / Renal transplantation in children

Despite being considered a high risk procedure, renal transplantation has been recognized for more than 20 years as the best therapeutic option for children with end-stage renal disease since it is superior than any available dialytic procedure in improving the neuropsychological development and the quality of life. Today pediatric patients have similar graft survival than adults, and 10 year-old children or less have better outcome than any other age group. These remarking results are due to the development of specialized pediatric transplant centers and research programs, improvement in the selection and preparation of donors and recipients, refinement of the surgical technique and the use of new immunossupressive drugs.

El trasplante pediátrico fue considerado durante mucho tiempo de alto riesgo, ya que la sobrevida del injerto no era tan buena como la reportada en pacientes adultos, aún así desde hace 20 años es el tratamiento óptimo para los niños urémicos porque mejora el desarrollo neurológico, psicológico y la calidad de vida en forma muy superior a los procedimientos dialíticos disponibles. Actualmente, gracias al desarrollo de centros de trasplante e investigación especializados en la atención pediátrica, a la mejoría en la preparación y selección de donadores y receptores, en la técnica quirúrgica y a nuevos esquemas inmunosupresores los pacientes pediátricos tienen una sobrevida del injerto similar a la reportada en adultos, de hecho los niños menores de 10 años han logrado tener la mejor sobrevida del trasplante renal de todos los grupos etáreos.

Comparación de dos tipos de trasplante experimental en el tratamiento del instestino corto letal / Comparison of two types of experimental transplant in the treatment of lethal shortgut syndrome

Objetivo. Evaluar la respuesta funcional, morbilidad y posibles cambios histoestructurales en animales enterectomizados y sin ciego, sujetos a dos tipos de trasplante anteral singénico. Material y método. Ensayo terapéutico-quirúrgico, aleatorio, controlado. Cuatro grupos de ratas Lewis macho de 8-10 semanas de vida se sometieron a los siguientes tratamientos: 1. Resección enteral letal (n=10). 2. Resección enteral letal + trasplante yeyuno-ileal total (n=28). 3. Resección enteral letal + trasplante segmentario distal de 40 por ciento y ciego (n=32). 4. Grupo testigo (n=10). Resultados. El 11 por ciento de los animales trasplantados falleció por fallas quirúrgicas. Hubo una proporción similar de complicaciones tardías en ambos grupos trasplantados: la más común fue obstrucción enteral; 20 por ciento de los trasplantes yeyuno-ileales presentó diarrea persistente. En los dos grupos trasplantados no se detectaron diferencias significativas, de sobrevida, incremento de peso, niveles séricos de proteínas, triglicéridos y prueba de absorción de la maltosa. En ambos tipos de injertos se observó hipertrofia de vellosidades y criptas. El injerto enteral se acompaño de cambios estructurales semejantes a los que se presentan en los remanentes inestinales en condiciones de déficit enteral postresección. Conclusión. El trasplante segmentario distal de intestino, con válvula íleaca y ciega, puede ser una buena opción terapéutica en la insuficiencia enteral irreversible, dado que la respuesta funcional y la morbilidad asociada no difieren de las del trasplante total